Quines proves i procediments em realitzaran?

Per confirmar el diagnòstic de MM i avaluar quant s'ha estès la malaltia, cal realitzar una sèrie de proves. En elles, es busquen substàncies o evidències que indiquin la presència de MM i la possible afectació de diferents òrgans. A més, aquestes proves es repetiran periòdicament durant el seguiment de la malaltia, per avaluar la resposta al tractament o detectar si apareix una recaiguda.1-4

Anàlisi en sang i/o orina: estudis realitzats amb l'objectiu d'identificar o quantificar algunes substàncies o evidències relacionades amb el MM:

  • Hemograma: recompte de cèl·lules en una mostra de sang per saber si algun dels tipus de cèl·lules (glòbuls vermells, glòbuls blancs o plaquetes) estan disminuïts com a conseqüència del MM. Això ocorre quan la medul·la òssia es veu envaïda per cèl·lules malignes, que n'impedeixen el funcionament correcte. Com que el tractament del MM pot reduir també el nombre de cèl·lules sanes com a efecte secundari d'aquest, és important repetir freqüentment aquesta prova durant el seguiment de la malaltia.1-3
  • Bioquímica general: mesurament dels nivells de diferents substàncies que circulen per la sang i estan relacionades amb el funcionament correcte d'alguns òrgans, com ara el fetge o els ronyons. Si aquestes substàncies es troben a la sang en quantitats anòmales, podria tractar-se d'un indici de MM. Tenen especial importància la creatinina (per avaluar el funcionament dels ronyons) o el calci (per avaluar el possible dany ossi)1-3. També són importants els nivells d'albúmina, lactat deshidrogenasa (LDH) i beta-2 microglobulina en el moment del diagnòstic, ja que s'utilitzen per definir el pronòstic que té la malaltia.12
  • Coagulació: mesurament dels nivells d'algunes substàncies en una mostra de sang, que permet comprovar que el sistema que evita sagnats i trombosis funcioni correctament.1-3
  • Serologia: tècnica per la qual es poden identificar agents infecciosos, principalment virus (com ara els de l'hepatitis o el VIH). Per aconseguir-ho, es detecten a la sang les defenses que s'han generat contra aquests agents (anticossos) en cas d'haver-hi hagut exposició prèvia a ells. Aquests agents infecciosos poden estar ocults i tenir risc d'activar-se quan s'inicia un tractament contra el MM.1-3
  • Estudis de proteïnes: consisteixen a mesurar els nivells d'anticossos (tant els normals com l'anormal propi del MM) emprant-hi tècniques com l'electroforesi o la immunofixació. Mesurar els nivells de paraproteïna a la sang ajuda a saber si hi ha hagut una resposta al tractament. Aquestes anàlisis també han de fer-se en orina, on l'equivalent a la paraproteïna és la proteïna de Bence Jones. Per a aquesta anàlisi, cal recollir l'orina produïda durant tot un dia (orina de 24 hores), ja que la quantitat de proteïna de Bence Jones es mesura en grams acumulats cada 24 hores. També solen mesurar-se els nivells d'anticossos normals, per saber si el sistema immunitari ens està protegint correctament.1-3


Estudis en medul·la òssia:

  • Aspirat de medul·la òssia: consisteix a obtenir una petita mostra de la part líquida de la medul·la per analitzar-la. Després d'anestesiar la zona, es practica una punció a la superfície d'un os accessible, generalment pelvis o estèrnum. Quan s'arriba a la medul·la òssia, s'aspira part del material líquid; amb aquest, es realitzarà la resta de proves i anàlisis.12-13 El material obtingut a l'aspirat de medul·la òssia s'analitza al microscopi i també mitjançant altres tècniques, com ara la citometria de flux, que permetran detectar la quantitat de cèl·lules malignes entre les cèl·lules normals de la medul·la òssia. Amb aquesta mostra, també s'analitzaran la forma i les característiques de les cèl·lules, a més de cercar-hi altres substàncies o evidències pròpies de les cèl·lules plasmàtiques tumorals.12 
  • Biòpsia d'os: de vegades cal extreure un petit fragment d'os per analitzar al microscopi la situació de les cèl·lules del mieloma dins seu. En aquest cas, s'hi utilitza més anestèsia i es duu a terme a la pelvis. Aquest procediment sol realitzar-se en el mateix moment que l'aspirat.12-13 
  • Estudis citogenètics: a les cèl·lules malignes, es poden produir alguns canvis a l'ADN, com ara translocacions, alteracions en el nombre de cromosomes o pèrdua de fragments d'aquests, etc. Aquests canvis s'anomenen alteracions citogenètiques i s'analitzen amb diverses tècniques, com ara la hibridació in situ fluorescent (FISH) i, en alguns casos, el cariotip. Aquestes alteracions són importants perquè tenen influència en el pronòstic de la malaltia.13


L'estudi de la medul·la òssia és clau per al diagnòstic, ja que hi ha d'haver més d'un 10% de cèl·lules malignes perquè es consideri un diagnòstic de MM. També resulta útil quan se sospita una recaiguda de la malaltia. De vegades, la resposta al tractament és tan bona que no es troben indicis de MM a les anàlisis de sang o orina, però sí que hi ha un petit nombre de cèl·lules malignes a l'estudi de la medul·la òssia. D'això se'n diu malaltia mínima residual (EMR), i, de vegades, s'han de repetir els estudis en medul·la òssia periòdicament per veure com evoluciona en el temps.14 

Estudis d'imatge: són proves amb què s'obtenen imatges del cos que permeten identificar on es troba el MM (dins la medul·la o si hi ha malaltia extramedul·lar) i també les possibles lesions als ossos:

  • Tomografia per emissió de positrons (PET): per dur a terme aquesta prova, s'administra per via intravenosa un producte lleugerament radioactiu, que absorbiran les cèl·lules malignes. A les imatges obtingudes, les cèl·lules malignes tindran més contrast que les cèl·lules sanes. Per aconseguir-ne imatges més detallades, es pot realitzar també una tomografia computada (TAC) de cos complet, comunament anomenada escàner. El PET-TAC es pot realitzar en el moment del diagnòstic per conèixer l'abast inicial de la malaltia, però també durant el seguiment per veure com respon als tractaments. En casos de manca de disponibilitat de PET-TAC, es pot dur a terme només un TAC.15
  • Ressonància magnètica (RM): en aquesta tècnica, s'empren radiofreqüència i un camp magnètic per obtenir imatges de l'interior del cos i, per tant, no requereix exposició a raigs X. Es pot fer de cos complet o de columna vertebral i pelvis. És útil especialment en el moment del diagnòstic, ja que permet localitzar lesions focals relacionades amb el MM a la medul·la òssia. Identificar aquest tipus de lesions podria ser motiu suficient per iniciar un tractament. També sol utilitzar-se per estudiar lesions vertebrals que puguin afectar el teixit nerviós, especialment la medul·la espinal.15
  • Sèrie òssia: es tracta d'un estudi en què es fan diverses radiografies per avaluar les lesions lítiques. No sol utilitzar-se de manera rutinària perquè és menys útil en el diagnòstic, atesa la seva baixa sensibilitat. No obstant això, s'hi pot recórrer en cas que no es disposi d'altres sistemes de diagnòstic per imatge.1,2,13

Bibliografia

  1. Grup Espanyol de Mieloma (GEM), Comunitat Espanyola de Pacients amb Mieloma Múltiple (CEMMP). Guias per a pacients amb Mieloma Múltiple [Internet]. 2020 [consultada juny 2022].
  2. Associació Espanyola d'Afectats per Limfoma, Mieloma i Leucèmia (AEAL). Guies per a pacients amb Mieloma Múltiple [Internet]. 2019 [consultades juny 2022].
  3. International Myeloma Foundation (IMF). Guía para el paciente de nuevo diagnóstico [Internet]. 2022 [consultada juny 2022].
  4. Cowan AJ, Green DJ, Kwok M, et al. Diagnosis and management of multiple myeloma: a review. JAMA. 2022;327(5):464-477. 
  5. Kundu S, Jha SB, Rivera AP, et al. Multiple myeloma and renal failure: mechanisms, diagnosis, and management. Cureus. 2022;14(2):e22585. 
  6. Rasch S, Lund T, Asmussen JT, et al. Multiple myeloma associated bone disease. Cancers (Basel). 2020;12(8):2113.
  7. Bladé J, Beksac M, Caers J, et al. Extramedullary disease in multiple myeloma: a systematic literature review. Blood Cancer J. 2022;12(3):45. 
  8. Mann H, Katiyar V, Varga C, et al. Smoldering multiple myeloma - Past, present, and future. Blood Rev. 2022;52:100869.
  9. Musto P, Engelhardt M, Caers J, et al. European Myeloma Network review and consensus statement on smoldering multiple myeloma: how to distinguish (and manage) Dr. Jekyll and Mr. Hyde. Haematologica. 2021;106(11):2799-2812.
  10. Schmidt T, Callander N. Diagnosis and management of monoclonal gammopathy and smoldering multiple myeloma. J Natl Compr Canc Netw. 2020;18(12):1720-1729.
  11. Mateos MV, Landgren O. MGUS and smoldering multiple myeloma: diagnosis and epidemiology. Cancer Treat Res. 2016;169:3-12.
  12. Bonello F, Cani L, D’Agostino M. Risk stratification before and during treatment in newly diagnosed multiple myeloma: from clinical trials to the real-world setting. Front Oncol. 2022;12:830922. 
  13. Grup Espanyol de Mieloma (GEM). Guía de Mieloma Múltiple [Internet]. 2021 [consultada juny 2022].
  14. Yee AJ, Raje N. Minimal residual disease in multiple myeloma: why, when, where. Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2021;2021(1):37-45.
  15. Shapiro YN, O’Donnell EK. Oncologist perspective: role of imaging in myeloma. Skeletal Radiol. 2022;51(1):123-133.
  16. Rajkumar SV, Dimopoulos MA, Palumbo A, et al. International Myeloma Working Group updated criteria for the diagnosis of multiple myeloma. Lancet Oncol. 2014;15(12):e538-48.
  17. Kumar S, Paiva B, Anderson KC, et al. International Myeloma Working Group consensus criteria for response and minimal residual disease assessment in multiple myeloma. Lancet Oncol. 2016;17(8):e328-46.
  18. Martínez C, Carreras E; Fundación Internacional Josep Carreras. Trasplante de médula ósea, sangre periférica y sangre de cordón umbilical. Guía para el paciente [Internet]. 2004 [consultada juny 2022].
  19. Dimopoulos MA, Moreau P, Terpos E, et al.; EHA Guidelines Committee; ESMO Guidelines Committee. Multiple myeloma: EHA-ESMO. Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol. 2021;32(3):309-322.