Como se trata a doenza?

Cando o médico ou hematólogo ve algún síntoma relacionado co MM ou algunha alteración nas análises de sangue ou urina, pode considerar necesario empezar un tratamento1,13. Outra posibilidade, como se mencionou anteriormente, é a recomendación dun tratamento preventivo no caso de que nas probas realizadas se atopen indicios de que a doenza ten un alto risco de producir estes mesmos síntomas ou alteracións en poucos meses13,16. 

É importante entender que o MM é unha enfermidade recorrente, polo que hai momentos en que está controlado e outros nos que se encontra activo. Ademais, o MM pode facerse resistente ou refractario ao tratamento, por mor do cal causa recaídas mesmo despois de se conseguir unha boa resposta inicial. Por iso, unha vez alcanzada a resposta, farase un seguimento periódico (cada 1-3 meses aproximadamente) para detectar calquera indicio de recaída e, en tal caso, poder iniciar un novo tratamento o antes posible, mesmo antes de que os síntomas volvan aparecer13,16,17. 

O obxectivo principal do tratamento será conseguir a mellor resposta posible, xa que, canto mellor é a resposta, máis tempo se estará sen MM. O tempo que se mantén esta resposta e o paciente vive sen a doenza é o que se chama supervivencia sen progresión (SSP), que xeralmente é de meses ou anos13,16,17. 

Na actualidade existen distintos fármacos utilizados para tratar o MM segundo o seu mecanismo de acción, como os inhibidores do proteasoma, inmunomoduladores, anticorpos monoclonais, outros tipos de inmunoterapia  etc.13,19 Estes fármacos organízanse e combínanse en liñas de tratamento. O primeiro tratamento empregado nun paciente chámase tratamento de primeira liña e, en caso de recaída ou falta de resposta, pasaríase ao tratamento de segunda liña e así sucesivamente. Ao ser unha doenza recorrente, os pacientes polo xeral reciben varias liñas de tratamento13,16,17. 

O hematólogo será o encargado de informar os pacientes sobre a resposta alcanzada cos tratamentos, que pode ser algunha das seguintes13,16,17: 

  • Doenza estable. 
  • Resposta mínima. 
  • Resposta parcial. 
  • Resposta completa. 


Un dos tratamentos máis utilizados é o transplante autólogo de proxenitores hematopoéticos (TAPH). Por iso, o primeiro paso que se debe considerar en pacientes de MM é saber se son candidatos ou non a este transplante, dependendo de características como a idade (xeralmente ata 65-70 anos, aínda que pode variar), o estado xeral de saúde e a presenza doutras doenzas que fosen complicar o transplante. O ser ou non candidato a un transplante determinará o tipo de tratamento que reciba o paciente13,16,17. 

O tratamento de primeira liña do MM é, habitualmente, un tratamento secuencial, que comeza cun tratamento de indución, seguido dun TAPH nos pacientes que sexan candidatos a recibilo e un posterior tratamento de mantemento13,16-19. 

Co tratamento de indución téntase eliminar a maior parte do MM, tratando de acadar unha moi boa resposta parcial ou unha resposta completa. Consiste nunha combinación de fármacos (ata tres ou catro, polo xeral) que atacan de forma distinta as células malignas. A administración dos fármacos divídese en ciclos de aproximadamente un mes. O número de ciclos varía en función de que o paciente sexa candidato a un TAPH (de maneira habitual, de catro ou seis ciclos) ou non o sexa (nove ciclos ou máis, sempre que a doenza estea controlada). Normalmente son fármacos que se van poder administrar sen necesidade de hospitalización, se ben isto tamén variará dependendo do tratamento seleccionado en cada etapa da doenza. A administración adoita ser por vía oral ou por vía subcutánea, aínda que en ocasións se inclúen fármacos que se administran por vía intravenosa. Os fármacos empregados están dirixidos especificamente contra as células do MM, ou utilizan o propio sistema inmunitario do paciente para atacar estas células, o que se chama inmunoterapia . Non é corrente que os fármacos empregados no tratamento de indución sexan do tipo quimioterapia, polo que, habitualmente, non cae o pelo nin se teñen náuseas nin vómitos de consideración13,16-19. 

Os pacientes que tras a indución van someterse a un TAPH deben recibir primeiro un tratamento chamado acondicionamento para que se eliminen os restos de células malignas. Este consiste en altas doses de quimioterapia por vía intravenosa a través dun catéter, polo que é preciso o ingreso no hospital. Despois faise o TAPH, que consiste nunha transfusión de células proxenitoras que se desprazan ata a medula ósea, onde rexeneran o dano producido pola quimioterapia. A duración deste ingreso será de aproximadamente tres semanas18. 

No TAPH, estas células proxenitoras son autólogas, é dicir, proceden do sangue do propio paciente. Conséguense mediante o que se chama mobilización e aférese; ambas se realizan antes do TAPH, cando o paciente recibise uns tres ou catro ciclos de tratamento de indución e haxa unha boa resposta ao tratamento. Tras esta aférese, as células conxélanse ata que chegue o momento de llas volver infundir ao paciente mediante unha transfusión durante o transplante13,16-19. 

Para manter a resposta, fágase ou non o TAPH, os pacientes de MM seguirán a recibir unha terapia de mantemento. Esta terapia consiste no uso de fármacos parecidos aos que xa se administraron en fases previas, pero máis distanciados no tempo ou en doses menores, ou ambas as cousas, polo que repercuten menos na calidade de vida dos pacientes. O tratamento de mantemento habitualmente adminístrase de forma continua mentres se manteña a resposta13,16-19. 

En xeral, canto máis completa sexa esta secuencia (indución, transplante e mantemento), máis probabilidades haberá de conseguir bos resultados. Os pacientes que non sexan candidatos a un transplante teñen outras alternativas terapéuticas que tamén ofrecen un bo control da doenza. Estas terapias están baseadas nunha combinación de distintos fármacos que se administran ata alcanzarse unha boa resposta. É importante ter presente que as características dos pacientes son as que marcan o tratamento. Por exemplo, hai pacientes máis fráxiles nos cales é preciso axustar os fármacos para que se produza menos toxicidade. Tamén é importante ter en conta que os pacientes anciáns ou que sufran algún problema médico van recibir un tratamento axustado á súa situación física, para así poderen beneficiarse do tratamento co menor número posible de efectos secundarios13,19. 

En resumo, cun tratamento e unha resposta axeitados, pódese vivir moitos anos coa doenza. Haberá momentos en que o tratamento sexa máis intensivo e outros nos que a enfermidade estea controlada e apenas se necesite tratamento.

Bibliografía

  1. Grupo Español de Mieloma (GEM), Comunidad Española de Pacientes con Mieloma Múltiple (CEMMP). Guías para Pacientes con Mieloma Múltiple [en liña]. 2020 [consulta: xuño de 2022].
  2. Asociación Española de Afectados por Linfoma, Mieloma y Leucemia (AEAL). Guías para pacientes de mieloma múltiple [en liña]. 2019 [consulta: xuño de 2022].
  3. International Myeloma Foundation (IMF). Guía para el paciente de nuevo diagnóstico [en liña]. 2022 [consulta: xuño de 2022].
  4. Cowan AJ, Green DJ, Kwok M, et al. Diagnosis and management of multiple myeloma: a review. JAMA. 2022;327(5):464-477. 
  5. Kundu S, Jha SB, Rivera AP, et al. Multiple myeloma and renal failure: mechanisms, diagnosis, and management. Cureus. 2022;14(2):e22585. 
  6. Rasch S, Lund T, Asmussen JT, et al. Multiple myeloma associated bone disease. Cancers (Basel). 2020;12(8):2113. 
  7. Bladé J, Beksac M, Caers J, et al. Extramedullary disease in multiple myeloma: a systematic literature review. Blood Cancer J. 2022;12(3):45. 
  8. Mann H, Katiyar V, Varga C, et al. Smoldering multiple myeloma - Past, present, and future. Blood Rev. 2022;52:100869. 
  9. Musto P, Engelhardt M, Caers J, et al. European Myeloma Network review and consensus statement on smoldering multiple myeloma: how to distinguish (and manage) Dr. Jekyll and Mr. Hyde. Haematologica. 2021;106(11):2799-2812. 
  10. Schmidt T, Callander N. Diagnosis and management of monoclonal gammopathy and smoldering multiple myeloma. J Natl Compr Canc Netw. 2020;18(12):1720-1729. 
  11. Mateos MV, Landgren O. MGUS and smoldering multiple myeloma: diagnosis and epidemiology. Cancer Treat Res. 2016;169:3-12. 
  12. Bonello F, Cani L, D’Agostino M. Risk stratification before and during treatment in newly diagnosed multiple myeloma: from clinical trials to the real-world setting. Front Oncol. 2022;12:830922. 
  13. Grupo Español de Mieloma (GEM). Guía de Mieloma Múltiple [en liña]. 2021 [consulta: xuño de 2022].
  14. Yee AJ, Raje N. Minimal residual disease in multiple myeloma: why, when, where. Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2021;2021(1):37-45. 
  15. Shapiro YN, O’Donnell EK. Oncologist perspective: role of imaging in myeloma. Skeletal Radiol. 2022;51(1):123-133. 
  16. Rajkumar SV, Dimopoulos MA, Palumbo A, et al. International Myeloma Working Group updated criteria for the diagnosis of multiple myeloma. Lancet Oncol. 2014;15(12):e538-48. 
  17. Kumar S, Paiva B, Anderson KC, et al. International Myeloma Working Group consensus criteria for response and minimal residual disease assessment in multiple myeloma. Lancet Oncol. 2016;17(8):e328-46.
  18. Martínez C, Carreras E; Fundación Internacional Josep Carreras. Trasplante de médula ósea, sangre periférica y sangre de cordón umbilical. Guía para el paciente [en liña]. 2004 [consulta: xuño de 2022].
  19. Dimopoulos MA, Moreau P, Terpos E, et al.; EHA Guidelines Committee; ESMO Guidelines Committee. Multiple myeloma: EHA-ESMO. Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol. 2021;32(3):309-322.